声
XXXXXX股份有限公司：因本人不慎遗失户主卡号为
明
、
KG的
钢瓶押金收据联一张，现本人申请贵公司给予退还钢瓶押金，自收到贵公司退还钢瓶押金起，上述遗失的钢瓶押金收据联自动作废，若由此因该遗失的收据产生重复退还钢瓶押金的经济责任、法律责任，本人愿意承担全部责任，与贵公司无关。特此声明！
声明人：年月日
收
金人民币大写：仟佰拾
条
KG的钢瓶押）。元整（￥：
兹收到XXXXXX股份有限公司退还
收款人：年月日
注：请附收款人本人身份证复印件一份并签字
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