附件4：
中卫市沙坡头区永康镇中心卫生院家庭医生签约服务工作督导记录表
被督导检查单位：项目村卫生室督导内容1、12月底签约人数达到常住人口的35以上；2、重点人群达到65，其中：高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病签约率达80、65岁及以上老年人、儿童、孕产妇达70、精准扶贫和计划生育特殊家庭对象达100、低保五保户、残疾人达60；本月家庭医生签约团队是否下村？服务人群以及服务人次，查阅签约服务记录本一季度内是否宣传家庭医生签约服务工作，查看板报宣传栏底稿以及影音资料督导日期：发现问题年月日
家庭医生签约服务
团队管理
健康教育宣传
服务真实性
1、入户查询服务真实性。2、签约服务记录本填写规范、具体。3、定期开展主动、上门、连续服务；登记内容真实。
本次发现问题的整改时限
上次发现问题整改情况
督导人员签字：被督导人员签字：
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