北京德胜门中医医院病程记录
姓名：XXX性别：X年龄：XXX科别：XX床号：XXXXX病案号：XXXXXX
首程记录
患者XXX，男性，XX岁，因“突发双下肢无力X小时”。于XXXX年X月XX日XXXXX门诊以“脑梗死”收入院。病例特点：1患者老年男性，急性起病，病程短。2患者于晨起无明显诱因突然出现双下肢无力，难以自行站稳行走，需人搀扶，上肢持物尚可，无头晕，恶心呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍，遂有家属送至我院门诊。门诊医师考虑“脑梗死”收入我科进一步治疗，入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕，恶心呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。3既往冠心病史11年余，曾因急性心肌梗死于北京朝阳医院行冠状动脉支架植入术，平素口服酒石酸美托洛尔片25mgqd，阿司匹林肠溶片100mgqd；发现脑梗死病史14年，遗留左侧视野偏盲；否认高血压、糖尿病及高脂血征等病史；否认肝炎结核等传染病史；否认药物食物过敏史。4查体：T373CP72次每分R18次每分BP：12065mmHg，
神清，精神欠佳，轮椅推入病房，主动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心率75次每分，律不齐，各瓣膜瓣听诊
f北京德胜门中医医院病程记录
姓名：XXX性别：X年龄：XXX科别：XX床号：XXXXX病案号：XXXXXX
区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。舌红苔黄，脉弦数。5辅助检查：暂缺。西医诊断依据：1患者老年男性，急性起病，病程短。2入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕、恶心、呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。3既往冠心病，心房颤动病史，陈旧性脑梗死病史，否认药物及食物r