高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
学姓名
生本
身份证
人号码
基本
家庭人
情口数
况孤残
□是□否
性别单亲
出生年月
政治面貌毕业学校
□是□否
入学前户口个人特长
烈士子女
民族□城镇□农村
□是□否
家详细通讯地址庭
通
讯
邮政编码
信
息
姓名
年龄
与学生关系
联系电话
（区号）－
工作（学习）单位
职业年收入（元）健康状况
爷爷
家庭
父亲
成
员
母亲
情
况
23
姐姐
0
弟弟
影响家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
家
。
庭
经家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。
济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。
状况家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
。
有其他情况：
。
关
信
息
f签学生章本人
学生家长或监护人
民详细通讯地址政
部
门
邮政编码
信
息
注：请如实填写本表。
学生家庭经办人签字：
所在地乡
镇或街道单位名称：
民政部门
（加盖公章）
年月日
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学
姓名
生
本人
身份证号码
基
本
学院
情
况
年级
性别
出生年月
政治面貌
班级
系在校联系电话
家庭人均年收入
专业
民族元
学生陈述申请认定理由
注：可另附详细情况说明。
A家庭经济困难
□
民
推
陈
主
荐B家庭经济特别困述
评
档
议
次
难□
理由
C家庭经济突发事
件特殊困难□
学生签字：
年月日
fD家庭经济不困难□
评议小组组长签字：
年月日
经评议小组推荐、本院（系）
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
认真审核后，
□同意评议小组意见。
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
□不同意评议小组意见。调学校学
认定
院（系）整为
。
生资助
。
决意见定
工作组组长签字：
管理机负责人签字：
构意见
年月日
年月日
（加盖部门公章）
注：请如实填写本表。
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