刑事附带民事诉状原告人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式被告人：同上案由：罪名、赔偿诉讼请求：1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元事实和理由：写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。证据和证据来源，证人姓名和住址：
此致ΧΧ人民法院
附：本诉状副本份附带民事诉讼原告人：
年月日
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