进修申请表
JINXIUSHENQINGBIAO
进修科别
姓名
选送单位名称
选送单位地址
邮政编码
长途区号
单位电话
传真号码
手机号码
身份证号码：
电子邮箱：
填表时间
年月日
f姓名
学历
所在科室政治面貌医师（护士）资格证书编号单位级别□医学院校请打□县市级（√）
性别
何时参加医疗工作
职务
年龄
健康状况
职称
民族
籍贯
□省级□中医院
医师（护士）
执业证书编号
医院
□地市级
等级
请打
（√）
□三级医院□部队医院
注：我院宿位紧张，希自行解决住宿。如需安排住宿，住宿标1000是否
元月，床位由我院统一安排，先到先得，恕不留床。
住宿
张贴相片
省县（市）
□二级医院□其他
本人学历及工作经历
目前业务能力
2
f进
修
□一月
○三个月
目
进修□四月
○半年
的
时间□七月
○一年
要
□十月
求
选
送
接收
单
科室
位
签名：
审查
意
盖章
意见
签名：
见
年月日
年月日
为做好进修教学管理，提高进修学习质量，进修申请人在提交申请表前，必须仔细阅读医院《进修人员管理协议书》，并表示愿意自觉遵守，否则我院将不予受理您的进修申请。
本人已认真阅读医院《进修人员管理协议书》，并愿意自觉严格遵守协议条款。
进修申请人：主管单位负责人（护理部主任）：
（注：进修申请人及其领导必须签名表示同意，否则我院不接受此次进修申请）
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f电子附件粘贴处
电子附件粘贴处
医生（护士技术员）资格证
医生（护士）执业证
电子附件粘贴处
人事部门公章
电子附件粘贴处
毕业证书
单位进修介绍函
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