医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：
年
月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6学历应填写与申请类别相应的最高学历。7“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
姓名
性
民
别
族
专业技
出生日期
年
月
日
术职务任职资
格
身份证号
17下载文档可编辑
f所学系、专业
家庭地址及邮编
业务水平考
核机构或组织名称、考核
培训时间及结果
何时何地因
何种原因受过何种处罚
或处分
其他要说明的问题
个时间
人
工
作
单位
经历
27下载文档可编辑
学历健康状
况
技术职证明人
务
f注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
申请执业级别
申请执业类别
申请执业范围
申请执业
机构登
机构名称
记号
申请执业
机构地址
拟在该
邮政编码
单位电话
机构执
业时间
申请人签字：
年
本人意见
月日
37下载文档可编辑
f意见：拟执业机
构意见
与拟执业机构聘用（劳动）合同附本
执业级别：执业类别：卫生计生执业范围：行政部门执业地点：意见
月日3医师变更拟变更注册事项
申请变更注册理由申请人签字：
负责人：印章
年月日
意见：负责人：印章
年
年月日
47下载文档可编辑
f原执业级别
原执业类别
原执业范围
原执业机构名称
机构登记号
单位电话
邮政编码
地址
拟执业级
拟执业类
拟执业范
别
别
围
拟执业机构名称
机构登记号
单位电话
邮政编码
地址
意见：
拟执业机
负责人：
构
印章
意见
年月
日
57下载文档可编辑
f执业级别：
拟执业所在卫生计生行政部
执业类别：执业范围：执业地点：
门意见
月日4多机构备案拟执业机
构名称机构地址邮政编码有效期开始时间
意见：拟执业机
构意见
意见：负责人：印章
年
机构登记号
单位电话有效期结束时间
负责人：印章
年月日
67下载文档可编辑
f5备注
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报r