心力衰竭的现代概念和治疗进展
一、概述１发病机制过去认为肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）的激活和交感神活性增强是心衰的重要“代偿”机制，不应干预。现在明确过度和持久的RAAS激活和交感活性增强导致“心室重塑”，二者是心衰最主要发病机制，需要加以干预。这是一项重要的认识上的突破。２疗效评估过去是以短期的症状减轻和血流动力学的改善为目标。现在是以长期的症状减轻、血流动力学改善和降低死亡率为主的评价指标。3研究方法按照循证医学的要求，进行大系列、前瞻性、双盲对照的临床试验。4分类●按起病发展的速度分：急性、慢性（充血性）●按心衰发生的部位分：左心衰肺循环淤血为特征：左房衰竭（以二窄为代表）、左室衰竭（以高心病为代表）。右心衰体循环淤血为特征：（以肺栓塞为代表）慢性急性、（以COPD合并的肺心病为代表）全心衰●按舒缩功能障碍分：收缩性心衰因心脏的收缩功能障碍致心脏收缩期排空能力减弱所致的心衰。临床特点：心脏扩大，收缩末期容积扩大，射血分数降低。舒张性心衰因舒张期心室主动松弛的能力受损和心室僵硬度增加致心室在舒张期的充盈受损、心排量减少、左室舒张期压力升高而发生的心衰。临床特点：心肌显著肥厚，心腔大小正常，射血分数正常，左室舒张期充盈减少。常与收缩性心衰并存，也可单独存在。另外，也有一些特殊类型：无症状心衰、顽固性心衰、老年性心衰、AMI合并心衰，这里只谈急性和慢性心衰的诊治。二、心功能的判定和分级１美国纽约心脏病学会的心功能分级Ⅰ级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度或不相应的乏力、心悸、气促和心绞痛。Ⅱ级：体力活动轻度受限，日常体力活动可引起乏力、心悸、气促和心绞痛。Ⅲ级：体力活动明显受限，低于日常活动量可引起乏力、心悸、气促和心绞痛。静息时无不适。Ⅳ级：不能无症状地进行任何体力活动，休息时可有心衰或心绞痛症状，任何体力活动都加重不适。２运动耐量测定采用活动平板或踏车运动试验，以症状极量或心率极量为运动终点。应用心电图、同位素、UCG和连续测定呼气末气体的O2和CO2浓度，并观察运动总时间和运动作
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f功量，最后换算成代谢当量等量化指标来反映运动耐量，把心功能分为A、B、C、D四级。３心室收缩功能测定用UCG或同位素测定左室射血分素LVEF和平均左室周边缩短率mVcf，LVEF的正常下限为50，mVcf的正常下限为11周秒，低于上述数值提示左室收缩功能不全。r