2018年普通高等学校招生考生体格检查表
填
1请用黑色墨水笔填写；2公章请盖在虚线圆框内；
涂3书写框“□”内，仅能填写一位数字，不能填写中文；
说明4每框一字，不得连笔，每字必须大于框的23，且不得出框；
5如发生填写错误，请用涂改液修改后再填写。
填写样例：
0123456789
身份证号
体检序号
姓名
性别
婚否
既往病史由考生本人如实填写
免冠二寸彩照
裸眼
右□□矫正右□□
视力眼
左□□视力左□□
色觉
彩色图案及彩色数码检查：
□（1正常，2其它）
□□□□
矫正度数
矫正度数□□□□
体检医师签名：
□色觉检查图名称：（1喻自萍，2其它）
科
检查
单色识别能力检查：色觉异常者查此项（能识别填1，不能识别填0）
红□黄□绿□蓝□紫□
眼病
血压□□□□□□
Kpa
体检医师签名：
内发育情况
□1
良，2中，3差
心脏及血管
□（1正常，2其它）
呼吸系统
□
（1正常，2其它）
神经系统
□（1正常，2其它）
□□科腹部器官肝厘米，性质（1正常，2其它）
□□脾厘米，性质（1正常，2其它）
其他
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
体检医师签名：
外皮肤
□□（1正常，2其它）面部
（1正常，2其它）颈部
□（1正常，2其它）
脊柱
□□（1正常，2其它）四肢
（1正常，2其它）关节
□（1正常，2其它）
科其他
耳听力鼻喉嗅觉
左耳（耳语）
□米
□（1正常，0迟钝）
科耳鼻咽喉
口
唇腭
□（1正常，2其它）
右耳（耳语）
□米
体检医师签名：
是
□
否
体检医师签名：
腔牙齿齿缺失
科其他
□（1正常，2其它）
口（1否，0是）吃
□肝体检结论转氨酶
功
能其他
（1正常，2其它）
乙肝表面抗原
□（1正常，2其它）
体检医师签名：
胸部透视
体体检检医站院意或见
□（1正常，2其他）
其他
体检医师签名
□，□，□，□，□，□该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称《指导意见》）第一部分第
条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第
□，□，□，□，□，□条所列专业；不宜
就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□条所列专业。
主检医师签名：
体检医院或体检站（章）
年
月日
fr