申报评审（09版表三）
专业技术资格申报材料之一编号：
（）级专业技术资格申报人基本情况及评审登记表
姓名何时毕业于何院校何专业现从事何专业技术工作已获得成绩级别合格证主要工作经历本人自评认为具备专业技术工作经历能力条件第况等）及个人完成量、所起作用或排名项、业绩成果条件第项之规定，主要理由注明时间、项目内容（含效果、评价、获奖情性别出生年本专业最高学历现受聘何专业技术职务职称外语考试分，属倾斜范围考试时间参加工作时间办学学位形式从事本专业或相近专业技术工作月属现工作单位现任行政职务现资格专现资格现资格现资格业及名称获得方式获得时间发证单位申报何专业（）专业有无同时或不同时申报其他系年技术资格（）资格列专业资格及其名称全国计算机应用能力考试专业实践能力考试（考评结合专业填写）属政策倾斜范围考试专业考试成绩考试时间
已获得个免试范围模块合格证
专业技术工作经历能力及业绩成果情况
本人对负面工作的说明：
提交论文、著作或
单年月日（公章）位本人承诺：以上所填写及提交的材料内容真实，并对此负责和承担审核相应后果。评申报人签名：年月日价意以上填写的内容，已经我单位核对无误，并对此负责和承担相应后果。见公章月公章年月到会人数同意票
评情前公况示
单位负责人签名：专业学科组评审情况学科组人数到会人数
说明：1、此表由申报人填写后用A3纸单面打印，经单位审核盖章（高级一式20份、中级一式15份、初级一式10份，其中1份原件；评委会另有要求的按其要求提交）送相应评委会日常工作部门。2、“现资格取得方式”指评审、考核认定、考试。3、单位审核评价意见字数不少于150字。4、此表供评委会评审时了解申报人基本情况之用，评审结束后评委会日常工作部门应将本表原件填上评审结果，并按专业技术资格审批、发证表名单顺序装订上报资格核准机关备查。

专业技术报告（代表作）
标
题
内
容
作者名次
何时发表何刊物杂志
刊
号
获奖情况（何部门批准及奖励名称、等级）
年同意票
日
单位负责人签名：评委会评审结果评委会人数
日
不同意票
不同意票

评委会公章：
年
月
日
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