附件1
高校“青蓝工程”优秀青年骨干教师培养对象推荐表
推荐人选：所在学校：填表时间：
江苏省教育厅制
f填写说明
一、填写本表前，请认真阅读《江苏高校“青蓝工程”管理办法》和《省教育厅关于开展2019年度高校“青蓝工程”培养对象选拔工作的通知》。
二、填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，用A4纸双面打印。
三、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后。
f一、推荐人选简况
姓名
性别
现任专业技术职务及任职时间最终学位、取得时间及授予国家或地区、学校和专业从事专业及研究方向
民族
政治面貌
出生年月党政职务
是否博、硕士导师
参加何种学术团体、任何职
外语水平
计算机应用能力
所在院（系）
所在一级、二级学科名称
起止年月
手机
是否国家、省部级重点学科、重点实验室、工程（技术）研究中心、省优势学科
工作单位、部门
任何职务
电子邮箱
是否博、硕士点
备注
工作简历
起止年月
进修学校、单位及国别进修内容
进修情况
备注
二、教学科研工作情况（2014年以来）
教
授课
学
名称
课程授课起性质止日期
授课授课学对象生数
总学时数
教学考核结果
f工作情况
指
导
研
究
生
及
进
修
教
师
情
况
项目名称
经费起止时间
（万元）
本人职责
项目来源
承
担
的
主
要
科
研
任
务
情
况
鉴定单位
说明：（1）教学工作情况：“课程性质”指专业课、基础课、必修课、选修课等；“授课对象”指博士生、硕士生、本科生、专科生。（2）科研任务情况：“本人职责”指本人系主要负责，还是参加者，并注明排名顺序，不超过10项。
三、发表或出版的重要论文、论著情况（2014年以来，列名不超过10篇、部）
序
论文、专著名称
号
年份
学术期刊或出版社名称
卷
页
作（著）
（期）
者名次
f四、授权发明专利及转让情况（2014年以来）专利名称授权专利号年份授权国家或地区
本人名次经济效益（万元）元）
五、教学、科研获奖情况（2014年以来）
获奖项目名称
奖励类别、等级
授予单位
获奖时间本人排名
六、教学、科研成果被采用（引用）情况及其经济社会效益（2014年以来）
f七、获选后拟开展的主要研究工作及预期成果
f八、学校今后3年对推荐人选的培养计划和措施（与院系、部和推荐人选共同商定）
f培养计划
培养措施
f九、院（系、部）评议推荐组意见
院（系、部）评议推荐组人数
十、校评审委员会意见
同意人数
组长签字＿＿＿＿＿＿年月r