工统一用表》《湖北省城市
桥梁工程施工统一用表》以及轨道交通工程施工表格相应检验批验收记录填写本表一式二份，项目
监理机构一份，城建档案馆理机构各一份。
fD21
监理工程师检查记录
混凝土灌注桩（钢筋笼）工程检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子单位）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
监理单位检查记录
主
1主筋间距（mm）＋10
控
项
目
2长度（mm）
＋100
1钢筋材质检验设计要求
一般2箍筋间距（mm）＋20项目
3直径（mm）
＋10
监理工程师意见：
专业监理工程师：
年
注：本表一式二份，项目监理机构一份，城建档案馆理机构各一份。
月日
fD22
监理工程师检查记录
混凝土浇灌桩工程检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子单位）工程名称
施工单位
分包单位
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
1桩位
第514条
2孔深（mm）
300
主控项目3桩体质量检验
按桩基检测技术规程
4混凝土强度
设计要求
5承载力1垂直度
按桩基检测技术规程第514条
2桩径
第514条
3泥浆比重（粘土或砂性土中）
115120
4泥浆面标高（高于地下水位）（m）0510
5一般项目
6
7
沉渣厚度：端承柱（mm）摩擦柱（mm）
混凝土坍落度：水下灌注（mm）干施工（mm）
钢筋笼安装深度（mm）
≤50≤15016022070100100
8混凝土充盈系数
1
9桩顶标高
3050
监理工程师意见：
验收部位项目经理分包项目经理
监理单位检查记录
专业监理工程师：
年
注：本表一式二份，项目监理机构一份，城建档案馆理机构各一份。
月日
fD23
监理工程师检查记录
模板安装工程检验批
单位（子单位）工程名称
分部（子单位）工程名称
施工单位
分包单位
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
主控项目
1模板支撑、立柱位置和垫板2避免隔离剂污染
第421条第422条
1模板安装的一般要求
第423条
2用作模板地坪、胎膜质量
第424条
3模板起拱高度
第425条
预埋
一般项目
件、
预留
4孔允
许偏
差
模板安装5允许偏差
监理工程师意见：
预埋钢板中心线位置
预埋管、预留孔中心线位置
（mm）
插筋
中心线位置（mm）外露长度（mm）
预埋中心线位置（mm
螺栓外露长度（mm）
预留洞
中心线位置（mm尺寸（mm）
轴线位置（mm）
底模上表面标高（mm）
截面内部基础
尺寸（mm）柱、墙、梁
层高垂直不大于5m
度（mm）大于5m
相邻两板表面高低差（mm）表面平整度r