健康体检表
体检医院名称：
姓名性别
体检日期：
出生日期
年
月
日
工作单位小二寸免冠近照出生地既往病史
体检单位骑缝章
民
族
家族史甲状腺淋外肛科门关节巴脊柱四肢医师签字：
泌尿生殖器其它血压医师签字：
神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝腹部器官脾其胸部X线透视心转电氨图酶乙肝表面抗原它医师签字：医师签字：化验员签字：
内科
f眼
视力听力
右左右左
矫正视力耳疾
右左
其它眼疾
医师签字：
五官科
耳鼻及鼻窦疾病咽喉其它
主检结果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）1．心血管病6．结核病2．脑血管病7．糖尿病3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：5．慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日
注册机关意见
注册机关盖章填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2．体检后此表交注册机关。3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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