期
设计压力（MPaPa）
试验压力（MPa）
年月日
年月日
年月日
年月日
试压介质
□弹簧压力表□弹簧压力表□弹簧压力表□弹簧压力表
□数字式压力计□数字式压力计□数字式压力计□数字式压力计
压力表类型□U形水压力计□U形水压力计□U形水压力计□U形水压力计
试压
□U形水银压力□U形水银压力□U形水银压力□U形水银压力
计
计
计
计
用压力表量程
表具
弹簧、电子式压力表精度
等级
U形压力计
最小分格值
试
压力表
压有效期至
前
检强度试验
查
已合格
稳压时间（分钟）
压力表读数
压降
试验过程中出现的问题及处理措施试压结论
施工单位
监理单位
建设单位
年月日

年月日
年月日
f
工程名称
阳极组编号
牺牲阳极埋设检查记录
阳极埋设位置
工程编号
牺牲阳极
型号
数量（个）
阳极埋深（米）
填包料重量
（公斤）
各接点质量及绝缘
情况
结论
施工说明及简图：
施工单位
监理单位
建设单位
年月日

年月日
年月日
f
工程名称
测试电缆情况
电缆型号焊点处理焊接形式
测试桩安装
桩号测试头固定
参比电极安装
工程内容：
规格、型号位置埋深（米）
测试桩安装记录
工程编号电缆长度（米）
焊点防腐焊接时间埋深（米）安装时间组合形式安装时间
监理检查意见：
施工单位
监理单位
建设单位
年月日

年月日
年月日
f工程名称阳极组编号
阳极埋设位置

牺牲阳极电参数测试记录
管道开路电位（V）
管道保护电位（V）
阳极开路电位（V）
工程编号
阳极组输出电流（mA）
阳极接地电阻（Ω）
阳极埋设处土壤电阻（Ωm）
测试结论
施工单位
年月日

监理单位年月日
建设单位年月日
f工程名称
序号
名称

交工设备及材料一览表
规格型号
工程编号单位工程使用量
备注
施工单位
监理单位
建设单位
年月日

年月日
年月日
f工程名称施工单位项目负责人入土点坐标平面简图：

定向钻测量成果图
质检员入土角（度）
工程地点司钻员
出土点坐标
工程编号
导向员出土角（度）
施工单位
年月日

监理单位年月日
建设单位年月日
f
工程名称施工单位管径管道长度节点编号
定向钻测量成果表
节点类型
入土点位置出土点位置
节点位置坐标
工程编号工程地点
入土角出土角地面标高设计标高
实际标高
记录人：施工单位
监理单位
年月日建设单位
年月日

年月日
年月日
f
工程名称：
工程竣工报验单
工程编号：
至我方已按合同要求完成了，经自检合格，请予r