贴处：

特种工上岗证复印件粘贴单
工程编号
施工单位
监理单位
建设单位
年月日

年月日
年月日
f工程名称放线部位仪器名称及型号放线记录（附图）：

施工测量放线记录
编号：OHSP313F06A0工程编号放线班组放线日期
施工单位
监理单位
建设单位
年月日

年月日
年月日
f
工序质量报验单
工程名称：
编号：OHSP314F09版本：A0工程编号：
兹报验：
□1设备安装
□2沟槽开挖□3管道组对、焊接
□4楼幢立管、户内安装□5阴级保护□6管道除锈、刷漆
□7电气、仪表安装□8管道吹扫、通球、干燥
□9管道试压、气密□10沟槽回填□11警示带（桩）、示踪线
□12设备及附件防雷接地测试□13埋地管补口、防腐层检查□14
子分部分项检验批名称：
部位：验收时间：
项目部（章）：项目经理：日期：
监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应自评检查资料和验收记录表共页，收到时间：2、
检查人：日期：审查意见：□可进行后续施工。□核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
审查意见：
监理单位（章）专业监理工程师：日期：
建设单位（章）：工程管理员：日期：

f
工程名称
名称
型号规格
阀门试验记录
编号：OHSP314F03版本：A0
数量
公称压力（MPa）
外观检查
试压介质
强度试验压力
（MPa）
时间（分钟）
工程编号
试压介质
严密性试验压力
（MPa）
时间（分钟）
试验结果
施工单位年月日

监理单位年月日
建设单位年月日
f
沟槽开挖验收记录
编号：OHSP314F019版本：A0
工程名称管沟位置起止点桩号位置
起
止
工程编号
开挖方式
地下水位
检查点桩号位
置
管径
土质类别
管沟开挖宽度（米）
上口下口
管沟实际挖深（米）
设计管底埋深（米）
支撑、挡板情
况
管沟检查情况施工单位
中心偏移实长
沟内积水、杂物监理单位
建设单位
年月日

年月日
年月日
f
沟槽回填、示踪线及警示标志施工检查记录
编号：OHSP314F020版本：A0
工程名称
检查位置或范围
序
号
质量情况
检查项目
1
管道规格
2
回填长度（米）
3
槽底和回填土质
4
示踪线铺设情况检查
5
示踪线带电检查结果
6
管道两侧及管顶以上05m内回填及夯实情况
7
警示带铺设情况检查
8
距管顶05m以上的回填及夯实情况
9
地面标志桩警示牌检查结果
10地貌或路面恢复情况
11阀井规格及数量（个）
12阀井处示踪线检查情况
工程编号
附注及简图：
施工单位
监理单位
建设单位
年月日

年月日
年月日
f工程r