简单劳动争议处理情况表
2011年胡第申请人姓性年名别龄男岁
安徽省
号
被申请人单位名称单位性质法定代表人住所地电话2141612011、10、31无锡市环宇工程建筑私营
家庭地址电话
邮政编码案由医药费报销
邮政编码申诉时间

主要
2009年3
申请人到被申请单位工2011年1031申诉人医
劳动由申请人
案情和
医申请人住
请
1、报销医药费报销7800
求事项
申请人名2011年111
f申请人申请后调解室即予立案，并马上与被诉人联系，双方同意调解处理。2011年11月1日在调解员的主持下，经双方共同协商达成如下协议：1、报销全部医药费的百分之30，（7800元）（因在老家当地。已经报销了百分之50，按照社会保险报销比例，个人应当承
处
担百分之20）。
理情况
2、
另外企业愿意再补助（1200）。
3、双方解除事实劳动关系。4、以上第一、二项所指款项，一次性付清，以申请人签字的收款证明为准。5、申请人愿意放弃其他权利。6、双方履行权利义务后再无任何纠葛。
申请人姓名：2011年11月1日
被申请人签名：2011年11月1日
调解员签名：2011年11月1日
办事处办事处
滨湖区劳动争议仲裁委员会胡埭镇调解室
结案日期
2011年11月1日
注：使用本表在处理劳动争议案件时，必须在15日内结案，如在15日内不能结案的，必须将争议案件转入劳动争议仲裁的正常程序处理。
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