郴州市初中小学市（县）级三好学生（优秀学生干部）
申报审批表
学校名称：
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌年级
年级
道德品质
综合素
第一学期
四年级
质评价
第二学期
第一学期五年级
第二学期
学号
交流运动审美
公民学习与
与
与
素质能力
合作健康表现体
育
年级
考核是否体育课达到成绩
合格标准
四年级
五年级
六年级
考试等级
语文
数学
文化四年级课
第一学期第二学期
成
第一学期
绩五年级
第二学期
主要优秀事迹
1
f年月日
师
生
评
议
意
参加评议教师人，学生人
见
班主任签名：
学生代表签名：
年月日
县市区
学校
教育
审批
行政
校长签名：
部门
意见
（公章）
审批
年月日意见
备注
负责人签名：（公章）年月日
2
f注：“学科成绩”一栏填报教学计划规定的主要学科学年末考试成绩；本表正反双面可以复印。
3
f4
fr