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护理记录
科室内分泌科病房
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床号18住院号1064
一、首次护理记录
20162289am
患者，男性，62岁，主因“糖尿病”，门诊以“陈旧性心肌梗死”于2016
年2月28日9时收入病房。现病史：患者3年前出现口干、多饮、多尿，伴视物模糊，无间歇性跛行，
伴逐渐消瘦，诊断糖尿病，先后予格列齐特、唐力降糖。患者近期出现口干、多饮、多尿症状明显加重，为进一步治疗入院。
既往史：2001年有心肌梗死病史，行冠脉支架植入术，平素服阿司匹林。身体评估：身高173cm，体重585KgBMI2295Kgm2无特殊体型，无特殊面容。皮肤、粘膜无色素沉着，无紫纹，无溃疡，无痛风结石。辅助检查：T：360℃，P：118次分，R：20次分，Bp：12080mmHg，Wt：585Kg，H：173cm；
二、主要护理措施
护理问题：1营养失调：抵于机体需要量与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。2疾病知识缺乏，与信息来源不足有关。3有感染的危险（糖尿病足），与高血糖，微循环障碍，机体防御机能减弱有关。4潜在并发症：①酮症酸中毒，与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染及各种应激反应有关；②底血糖，与胰岛素使用不当，饮食不当有关。护理措施：1患者体重恢复正常水平并保持稳定，血糖控制良好。2使患者了解自己的血糖情况，有意识的控制自己的饮食，运动，药物或者胰岛素的注射，主动定时复查。3尽可能不发生感染或发生感染时能及时发现和处理。4未发生酮症酸中毒，如发生酮症酸中毒时能及时发现和处理，学会足部护理的方法，保持皮肤完整性。
三、日常护理记录
20162282pm根据病人的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素与营养师共同计算每日
所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱病员按时、按量进餐。嘱病人遵医嘱服药，不可随意增加或减量。如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。病员住院期间多饮、多食、多尿症状缓解，血糖逐渐降至正常。
20162292pm说明糖尿病的饮食管理，药物治疗与疾病康复的关系。讲解尿糖、血糖监测的

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意义及自行监测的方法。讲解应用胰岛素等药物的目的及注意事项，取得病人的配合。指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。病员及家属能描述糖尿病的症状及一般治疗方案。2006312pm
如病员出现尿酮体阳性，血糖升高，血PH值下降，电解质紊乱，应立即采取紧急措施，保证液体及胰岛素的及时、准确的应用，记录24小时出入液量，绝对卧床r