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衡阳师范学院南岳学院学生及家庭情况调查表
系：
学生本人基本情况家庭通讯信息
姓名身份证号码孤残□是□否单亲
专业：
性别政治面貌
年级：
出生年月入学前户口□是□否烈士子女民族□城镇□农村□是□否
详细通讯地址邮政编码与学生姓名年龄关系工作（学习）单位职业（元）联系电话（区号）－年收入健康状况
家庭成员情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入
（元）学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：其他情况：学生本人详细通讯地址邮政编码学生家长或监护人
家庭遭受突发意外事件：

家庭欠债情况：

签章
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：单位名称：（加盖公章）年
月
日
民政部门信息
联系电话14
（区号）－
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衡阳师范学院南岳学院家庭经济困难学生认定申请表
姓名学号政治面貌年收入在校联系级、班系电话学生签字：年月日性别家庭人均身份证号码元民族
学生本人基本情况
学生陈述申请认定理由
评议小组组长签字：A家庭经济困难年月日□
民主评议
推荐档次
B家庭经济特别困难□
陈述理由
经评议小组推荐、本系认真审核后，□□同意评议小组意见不同意评议小组意见调整为工作组组长签字：年月日
认定决定
院（系）意见
注：可另附详细情况说明
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