成都市第一精神卫生防治院（老年一病区）成都市第一精神卫生防治院（老年一病区）
腰椎穿刺术诊疗知情同意书
姓名：＿＿＿性别：年龄：科室：床号：住院号：姓名：＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿岁科室：＿＿床号：＿＿住院号：＿＿＿＿诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿目前拟行的诊疗方案及目的：目前拟行的诊疗方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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存在的危险性及可能发生的意外和并发症：存在的危险性及可能发生的意外和并发症：
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麻醉意外低颅压性头痛出血（蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿）出血（蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿）感染和感染和或瘘道形成虚性脑膜炎腰背部疼痛及根痛脑疝形成穿刺不成功其他：其他
针对以上情况，我们将采取相应的措施给予预防和处理，尽量防止针对以上情况，我们将采取相应的措施给予预防和处理，其发生和降低发生的严重性，但意外和并发症有时难以避免，降低发生后其发生和降低发生后的严重性，但意外和并发症有时难以避免，个别病例至会危及生命。我们在治疗前将以上情况向患者和甚至会危及生命。我们在治疗前将以上情况向患者和或家属进行详细交患方知情表示理解并权衡治疗利弊，待，患方知情表示理解并权衡治疗利弊，愿意并配合进行以上治疗并签字同意。同意。患者意见：患者意见：签字：签字：家属意见：家属意见：签字：签字：与患者关系：与患者关系：（具有并承担独立法律责权）具有并承担独立法律责权）时间：时间：时间：时间：医生签字：医生签字：
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