姓名
社会保障卡电脑号
现居住地住址（邮寄地址）户口所在地址
深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书
申请编号：
身份证号码
性别联系电话（手机号）
□男□女
是否邮寄
□是□否
申请大病病种名称是否患其他门诊大病
□否□是；疾病名称：
确诊医院
申请人（委托人）签名：
，若委托人签名则请填写委托人身份证号：提示：以上内容由申请人（委托人）填写
病情摘要
确认大病病种名称
诊断科室
受理单位意见
专科主诊医生签章诊断小组组长签章
年月日
诊断小组医师签章
年月
诊断医院医保办（签章）日
年月日年月日
此表一式四联，由参保人、诊断医院和市社保机构各执一份。第一联：送医保机构
如需邮寄送达，需自付相关邮寄费用，请签字确认：
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身份证号码
性别联系电话（手机号）
□男□女
是否邮寄
□是□否
申请大病病种名称是否患其他门诊大病
□否□是；疾病名称：
确诊医院
申请人（委托人）签名：
，若委托人签名则请填写委托人身份证号：提示：以上内容由申请人（委托人）填写
病情摘要
确认大病病种名称
诊断科室
受理单位意见
专科主诊医生签章诊断小组组长签章
年月日
诊断小组医师签章
年月
诊断医院医保办（签章）日
年月日年月日
此表一式四联，由参保人、诊断医院和市社保机构各执一份。第二联：交参保人
如需邮寄送达，需自付相关邮寄费用，请签字确认：
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社会保障卡电脑号
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申请编号：
身份证号码
性别联系电话（手机号）
□男□女
是否邮寄
□是□否
申请大病病种名称是否患其他门诊大病
□否□是；疾病名称：
确诊医院
申请人（委托人）签名：
，若委托人签名则请填写委托人身份证号：提示：以上内容由申请人（委托人）填写
病情摘要
确认大病病种名称
诊断科室
受理单位意见
专科主诊医生签章诊断小组组长签章
年月日
诊断小组医师签章
年月
诊断医院医保办（签章）日
年月日年月日
此表一式四联，由参保人、诊断医院和市社保机构各执一份。第三联：诊断医院存
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