附件3
护士变更注册申请审核表
f中华人民共和国卫生部制
f填表说明
1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，
7项
由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照
f护士变更注册申请审核表
填报日期：200X年X月X日
1申请人情况
1
I
1近期彩照
姓名
李五
性
民
女
汉
别
族
19XX年XX
月XX
国
出生日期
中国
日
籍
身份证号3502XXXXXXXXXXXXXX
毕业学校福建省XX卫生学校
所学专业
护理
学3
制
学历
中专
学位
健康状
无
良好
况
f毕业时间
200X年X月X日
专业学习经历20002003福建省XX卫生学校
护士执业证书编号
3502XXXXXXXX
2申请人原工作单位情况
原工作单位名称厦门XX医院
单位行政区划
福建省（自治区直辖市）XX
地区（市）XX县（区）
邮政编码
36XXXX
工作科室
病房
技术职称护士（护师）
工作类别
临床护理等
职务护士长等
f工作时间
200X年X日
月X
日至200X
年X
月X
3申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
厦门XX医院
单位行政区划
福建省（自治区直辖市）XX
地区（市）XX县（区）
邮政编码
36XXXX
拟工作科室
病房
技术职称护士（护师）
拟工作类别
临床护理等
职务护士长等
4申请人签名
李五______________________________________________
5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
f工作单位意见：
单位盖章
同意□（打勾）
不同意□
单位法定代表（授权者）签字
张三
填写日期200X
年X月X
日
6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
单位盖章
同意口（打勾）
不同意□
单位法定代表（授权者）签字
f李四
填写日期200X年X月X日7注册机关意见（由注册机关填写）
准予变更注册□不准予变更注册理由
不准予变更注册口
注册机关盖章
填写日期
fr