健康检查表
姓名
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工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
正面免冠白底小2寸彩色近照
精神病癔症吸食、注射毒品史慢性肾炎传染性疾病过敏史
家族史：
有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□
癫痫病严重的神经官能症严重的心脏病、心肌病尿毒症影响肢体活动的神经系统疾病其他：
有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□
血压内
肺科
神经系统
mmHg
心脏肝、脾
其他
医师意见签字
身高
甲状腺外
皮肤科
脊柱
肛门生殖器
裸眼
右
眼
科
视力
左
眼底
cm
体重
浅表淋巴结
颈部
四肢关节
其他
矫正视力
右左其他
Kg医师意见
签字色觉功能医师意见
签字
耳
听力
左耳
米
鼻
喉
唇腭
科
右耳
米
嗅觉
医师意见
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f耳鼻咽喉
其他
签字
心电图检查
胸部X线检查
腹部超声检查
检验项目
白细胞总数WBC及分类血常
红细胞总数RBC规
丙氨酸氨基转移酶ALT血生化天冬氨酸氨基转移酶（AST）
体检结果：
医师签名：
医师签名：
医师签名：血红蛋白（HGB）血小板计数PLT尿素氮BUN肌酐CR
主检医师签字：
（体检医院印章）
填写日期：
年月日
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