ＸＸXXＸXＸ组织的该项特种设育培训备作业安全教育培训并于XＸXX年XX月至XＸXX年XＸ月期间在江门市XXXXXXXXＸ和实习有限公司进行该项特种设备作业的实习工作．目前已基本掌握了该作业项目的安全、情况理论和操作、管理知识且本人身体状况适应该作业项目的需要。
f相关资料
错误身份证扫描件错误照片1张（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片）√□学历证明扫描件（毕业证书或学校证明错误考试合格证明扫描件□其他
声明本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字张三
XXXＸ年XX月ＸＸ日
特种设备作业人员复审申请表
姓名
通信地址
学
历
身份证号
申请复审作业种类
证件编号
张三
性别
男
江门市XＸX区XＸＸ镇XＸX路XXX号
高中4４０7XXXXXＸXＸ
XXXXXＸＸ
叉车司机
邮政编码５２９０00
联系电话（手机号码）
申请复审作业项目（代号
Ｎ２
照片
4407XXXXＸXXXXＸXXXXX
首次领证日期
XXXX年XＸ月XX日
是否委托考试机构办理复审手续错误是□否
用人单位单位地址单位联系人
李四
江门市XXXＸＸXXＸＸ有限公司
江门市XXX区XXX镇XXX路XXＸ号
联系电话
（手机办公电话
工作简历
本人从ＸXXＸ年XＸ月至从ＸXXX年XＸ月期间在江门市XXXXXXXXX有限公司从事叉车驾驶作业工作。
f安全教育和培训情况
本人自上期持证书以来每年参加本单位组织的该持证项目安全再教育培训和学习年度培训学习时间不少于20个学时。
复审资料
错误《特种设备作业人员证》（原件）错误持证期间安全教育和培训证明错误持证期间没有违章作业等不良记录证明□其他有关安全技术规范另有规定或考核大纲对身体状况有特殊要求的
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人签字张三
XXXX年ＸＸ月XＸ日
特种设备作业人员证补证申请表
f姓名
张三
性别
男
联系电话
填写手机号码
身份证号
4407XXXXXXＸXXXXXＸXX
邮政编码
５29０00
通信地址
江门市XXＸ区ＸXX镇ＸXX路XXX号
工作单位
江门市XXXＸXXXＸX有限公司
单位地址
江门市XXX区ＸXX镇XXＸ路XＸＸ号
作业种类
作业项目
证件编号
叉车司机
Ｎ2
4407ＸＸXXXXＸＸXＸＸＸXXX
是否委托考试机构办理补证手续：错误是□否
因《特种设备作业人员证》遗失或者损毁需要补证。
补证原因
申请人签字）张三
日期20１7年１0月１0
日
fr