互联网上网服务营业场所申请登记表
编码□□□□□□□□□□
申请单位
营业场所详细地址
法定代表人
姓
名
联系电话
接入名称
网络地址网
络上网方式情况网络IP段
○ADSL
规
模
服务器数量
姓名
负责人
网络信息安全管理人责任人员情专业技术况人员
身份证号法人代码
联系电话
○光纤○其他
终端数身份证号
（请注明）
营业面积电话专兼职
培训状态
经营人员数量
技术服务委托单位
安全措施及管理制度
名称地址
管理软件名称
其中专职人员：
开发单位
人，兼职人员：
人
联系电话
f（以下由公安机关填写）
县（市、区）级公安机关网监部门初审意见：
经办民警签字：
年
月
日
县（市、区）级公安机关网监部门复审意见：
审核人签字：县（市、区）级公安机关审核意见：
年
月
日
审核人签字：
备注
年
月
日
______公网监审字（
）号
年月日
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