上市公司名称
上市公司代码
一、个人情况姓名
曾用名照片
别性
民族
出生时间
政治面貌
身份证号
护照号码
电子邮件
移动电话
工作单位
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f单位邮编
单位电话
通讯地址
邮政编码
是否属会计专业人士
会计专业资格证书证书号码
称职格或者术资技专业其他．
资格或者职称证书证书号码
本人专长是否曾受处罚
是否具有其他国家或者地区居留权
二、社会关系与本人关系
配偶
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f父亲母亲子女兄弟姐妹
姓名
身份证号
联系电话
工作单位
持股情况
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f持股数量
三、教育背景学习期间
学校专业学历学位
四、工作经历
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f工作期间
工作单位职位职业领域
五、专业培训培训期间
培训单位培训证书培训内容
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f六、独立董事兼职情况任职期间
公司名称公司代码
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f七、其他情况
1、本次担任上市公司独立董事的薪酬：2、本人是否拥有担任董事公司股票及其衍生品种及持有数量（如是）：
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f3、本人在该上市公司及其附属公司中，过去或现在是否具有除前述1、2条以外的任何利益：
：为上市公司的独立董事的提名人本人担任该、4．5、本人其他可能有助于或者不利于本次独立董事任职的情况：
八、承诺
本人（请以正楷体填写姓名）郑重声明，本履历表内容是真实、完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据本履历表所提供的资料，确定本人是否适宜担任该上市公司的独立董事。
签字：
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f时间：
所关于发布《上海证券交易所上市公司独立董事备案及培训工作
（上证公字号）602010〔〕
培训工作，提升上市公司质量，本所制定了《上海证券交易所上市公司独立董事备案及培《关于做好第三批行政审批项目取消后的后续监管和衔接工作的通知》、《上市公司高级训工作，制定本工作指引。一条提名独立董事候选人的，应自确定提名之日起两个交易日内，由上市公司在本所网站“上候选人声明》、《独立董事履历表》等书面文件。董事候选人的有关情况有异议的，应当同时向本所报送董事会的书面意见。中国证监会《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》和本指引的规定r