进入有限空间危险作业审批表（样本）
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要
危险
因素
作业内容
填报人
作业
人员
监护人
名称
作业
人员
监护人
名称
采样分析数据
检测项目
氧含量
可气体度
燃浓
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人检测时
间
作业开工年月日时时间
序号主要安全措施
1
作业人员作业安全教育
分
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人
作业场所负责人
作业单位安全员
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳览等应急器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
f9
通风设备
10
其它补充措施：
作业场所负责人意见：
企业安全部门负责人意见：
签名：时间：
签名：时间：
作业完工确认人和现场完工负责人签名：
完工时间
年月日时分
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