最大努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好治疗效果。三、矫治资料患者的病历、模型、像片、X光片等是医院对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势的重要参考资料，均由门诊保管，患者个人不得随意带走。四、费用说明正畸治疗费用大体上由诊断设计、治疗、保持三部分构成，其费用因畸形程度、矫正种类、患者合作程度、年龄、疗程等而各不相同，请您在决定治疗前咨询您的主诊医生收费的大致情况。目前正畸科开展的矫治方式有活动矫治（一般用于矫治乳牙的反牙合）、功能性矫治（用于矫治一些发育畸形，如小下颌）、固定矫治（大多数畸形所采用的矫治装置），也有部分畸形需要用上述三种矫治装置联合进行或分阶段使用矫治。固定矫治中有金属矫治器、进口金属矫治器、进口自锁托槽矫正器和进口陶瓷矫治器，所需费用判别较大。另外，在固定矫治过程中部分患者可能要使用附件，如口外弓、J钩等。在正畸治疗中的主体费用由以下部分组成：（1）各种检查（照相、取模等）和诊断设计费。（2）矫治器和治疗期间的治疗费（占总费用的7085左右）。
除上述费用外，还会有：（1）矫治器损坏后的重新安置
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f（2）各种牵引橡皮圈（3）部分病人需要的辅助治疗装置（如前方牵引、颏兜、口外弓、
附加活动矫治器等）（4）结束后的保持器费（5）其它费用（如补牙、洁牙、拔牙、镶牙等，由患者另行承担）鉴于您对以上情况的了解及主诊医生对您病情的诊断设计：
您的诊疗费用为：五、预约复诊制度矫治过程中必须按照医嘱定期预约复诊。一般带上固定矫治器后每４－６周复诊一次。若不按时复诊或长期不就诊，矫正牙齿将失去控制，出现牙齿移位异常，或矫治无进展等情况，严重者将导致整个治疗计划失败的后果。每位患者就诊后，您的经治医生会预约您下一次复诊的时间，请您务必按时复诊，我们会优先考虑预约病人的复诊。如果您因故不能按时复诊，务请来电联系以修改复诊时间。只有您按时预约时间进行复诊，我们才可能按照矫治计划进行治疗。正畸治疗有严格的连续性、承接性，对于超过三个月无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，或再要治疗需按新患者程序重新开始治疗。
对于优佳口腔门诊的正畸治疗知情同意书已经详细阅读并理解，同意依据相关治疗规定接受正畸治疗。
患者／患者家长签字：
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