手术部位或识别错误,烫伤以及其他与病人相关的,非正常的护理意外事件,均属于护理不良事件。二、分类(一)惩罚性不良事件:1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。2、因护理行为不执行工作制度与流程,导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等,造成病人损害或对医院造成不良影响。3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件,虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士长不按时报告。(二)非惩罚性不良事件:病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等,但未造成病人损害或对医院产生不良影响。三、根据事件结果,护理安全(不良)事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。1、分级标准0级:事件已发生,但在执行前被制止。1级:事件已发生并执行,但未造成伤害。2级:轻微伤害,生命体征无变化,需进一步临床观察及简单处理。3级:中级伤害,部分生命体征有变化,需进一步临床观察及简单处理。4级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。5级:永久性功能丧失。6级:死亡。2、评定(1)0级:非惩罚性不良事件。(2)1级:按护理不良事件C级处理。(3)2级:按护理不良事件B级处理。
f(4)3级:按护理不良事件A级处理。(5)46级:参考同类事件,按医院相关制度处理。医院护理安全(不良)事件报告表科别:床号:住院号:患者姓名性别年龄发生时间诊断
入院时间:
不良事件类型查对错误治疗错误用药错误输血错误医嘱处理错误液体渗漏标本差错实习生单独操作错误文书书写错误院内压疮火灾跌倒烫伤外伤坠床自杀走失投诉未及时发现病情变化咽入异物针刺伤
导管脱落拔出抽血错误输血错误检查错误不良事件定性护理缺陷护理差错(一般差错严重差错)护理事故(一级二级三级)事件发生经过:事件后果:
当事人:年月原因分析(重点从系统及个人两方面讨论事件发生的直接原因及根本原因)系统因素:缺乏安全管理制度流程不合理缺乏过程监控培训不到位人力不足缺乏安全文化医嘱错误设施设备缺陷环境因素其他因素个人因素:违规操作专业能力不足沟通不良安全意识差责任心不强病人因素:疾病因素其他因素:科室处理意见整改措施:护士长:科护士长意见:科护士长:护理部意见:年月年月
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