铜川市医疗保险异地安置（驻外）人员申报表
医保证号联系地址身份证号异地安置原因名地称：址：安置□安居□派驻□其它□（请说明）名地称：址：名地称：址：姓名人员类别单位编号联系电话在职□退休□离休□
定点医疗机构
联系人：联系电话：医院级别：
一级□二级□三级□
联系人：联系电话：医院级别：
一级□二级□三级□
联系人：联系电话：医院级别：
一级□二级□三级□
医院签章：居住地医保机构意见：
年
月
日
医院签章：单位意见：
年
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医院签章：医保中心意见：
年
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日
（盖章）年月日
（盖章）年月日
（盖章）年月日
备注：1、办理申请时必须提供异地户口本复印件或单位派驻外地工作（学习）证明，选择三家非营利性乡级以上医疗机构，同时必须提供证明医院等级的材料，经居住地区医保经办机构签署意见并盖章后报送我中心。安置地在西安的参保人员应优先选择陕西省中医医院、西安市中心医院、西安高新医院。2、异地安置人员需住院治疗时应在以上约定范围内的医院诊治，因约定医院条件所限无法诊治时应及时向我中心电话备案，所发生的医疗费用先有参保人员现金垫付。诊治结束后须提供全套病历复印件（住院病案首页、入院及出院记录、主要检查化验报告单、临时及长期医嘱、手术时提供手术记录单及麻醉记录单）、财政监印发票、费用清单、诊断证明、本申请表复印件等资料，由原单位填报报销单、汇总表后交我中心。3、异地安置人员所选择定点医疗机构无变化时不需再填写本表。4、本表一式叁份，原单位、我中心、个人各保存一份。5、咨询联系电话：0919
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