山东大学第二医院处方点评管理规范实施细则为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，制定本细则。一、组织领导医院处方点评工作是在院长领导下，依托医院“药事管理与药物治疗学委员会”和“医疗质量管理委员会”具体领导，由医务部、门诊部、药学部共同组织实施。医院处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。药学部成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。二、处方点评的实施点评小组每月按已确定的抽样办法抽取处方或病历，门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。（一）点评内容1．门急诊处方按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写《处方点评工作表》（附表1）。2．病房（区）用药医嘱每月随机抽取病房（区）用药医嘱单30份，抽样率（按出院病
f历数计）不少于1，对用药医嘱单实施综合点评。3．专项处方点评根据医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，每年进行12次特定药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药）使用情况进行点评。（二）评价标准卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书等。（三）点评结果1．处方点评结果分为合理处方和不合理处方。2．不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。（1）不规范处方的范围①处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；②医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；③药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；④新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；⑤西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；⑥未使用药品规范名称开具处方的；
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f⑦药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；⑧用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；⑨处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明r