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三级综合医院评审标准（2011年版）
本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD9CM3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
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第一章坚持医院公益性
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thehospitalPWH
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准与要点
评价要素与方法
PWH11医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
【达到“C”级】
1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少
正式执业五年以上。
1）开放床位与卫生技术人员之比1115。
2）开放床位与病房护士之比为104。
3）护士占卫生技术人员总数≥50。
2上周期三级医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批注文件。
PWH111
3无院中院。
医院的功能、任务和定位【达到“B”级】
明确，保持适度规模，符除达到C级的标准外，三级甲等医院至少还应具备：
合卫生行政部门规定三1临床科室主任具有正高职称＞90。
级医院设置标准。
2在岗护理人员中具有大专学历者＞50。
3平均住院日≤14天（内科与外科总床位占开放总床位＞60。）
4保持适宜的床位使用率84～93。
5保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为13（±10）。
【达到“A”级】
除达到A级的标准外，还应有：
自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、
大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改有效。
PWH12医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医
学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【达到“C”级】
1医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊
疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
PWH121
2重症医学科床位占医院总床位的35，符合危重评估标准的患者
主要承担急危重症和疑≥40。
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