路线编号路线名称××县（市）桥名（中心桩号）定期检查报告
（报告编号：××××××）
检查单位名称（盖章）
××××年××月
1
f项目名称：项目负责人：项目主要参加人员：
报告编写：报告审核：报告批准：
检查单位：检查单位名称（盖章）
单位地址：联系电话：传真：
邮政编码：
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f检查单位资质证书和计量认证证书（彩页）
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f桥名定期检查结论及技术建议
路线名称桥名桥长桥位里程净宽
跨径及孔数结构形式上部结构下部结构建成日期荷载等级原设计荷载现通行荷载上次检查桥梁技术状况等级检查日期检查结果本次检查检查日期检查结果
检查结论：①桥梁技术状况分类。②桥梁结构主要病害。③桥梁主要病害（3类以上主要承重部件病害）产生原因的分析。…
技术建议：①进行特殊检查的建议。②养护建议。③桥梁维修加固建议。④桥梁改扩建的建议。…
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f桥梁基本状况卡片
A行政识别数据1471013路线编号桥梁编号功能类型设计荷载桥面铺装2581114路线名称桥梁名称下穿通道名通行载重管养单位3691215路线等级桥位桩号下穿通道桩号弯斜坡度建成年限
B结构技术数据16192225桥长（m）桥面标高（m）引道总宽（m孔号17桥面总宽（m）20桥下净高（m）23引道路面宽（m）29182124墩台形式材料基础形式地震动峰值353841加速度系数调治构造物历史洪水位车行道宽（m）桥上净高（m）引道线形
形式上26部结构27跨径（m）28333639材料伸缩缝类型桥台护坡常水位343740支座形式护墩体设计水位
下部结构
303132
C档案资料（全、不全或无）42454851设计图纸竣工图纸定期检查报告档案号4346设计文件验收文件44475053施工文件行政文件历次维修记录建档年月
49特殊检查报告52存档案
D最近技术状况评定54检查年月55殊检查56等级57桥台与基础58桥墩与基础59地基冲刷60上部结构61支座62经常保养小修63处治对策64下次检查年份
定期或特全桥评定
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f（桥梁基本状况卡片背页）
E．修建工程记录65施工日期修建开工竣工类别修建原因工程费用范围万元来源评定单位单位单位单位66676869工程经费质量建设设计施工监理707172737475
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附注：
F桥梁照片
立
77
面
照
正
78
面
照
76
主管负责人
80
填卡人
81
填卡日期
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f目录
1概况911桥梁概况r