小学体检编号：
中学体检编号：
山东省中小学生
健康体检表
学生姓名：
小学校名（盖章）：
中学校名（盖章）：
山东省体检办公室制
1
f填表说明
一、填写要求（一）《山东省中小学生健康体检表》（以下简称体检表）应使用A4纸印刷、装订。（二）体检表要按照医学文书的要求填写，使用黑色签字笔，字体清晰，不得涂改。（三）校方应妥善保管体检表，并将此作为学生档案的一部分，在学生转学及升学时，将体检表转入新校。（四）校方及体检机构要对学生个体的体检情况予以保密，未经学生及家长同意，不得公布。二、填写说明（一）校方应本着有序保存和方便检索的原则制定体检编号。（二）对于学生的既往病史，每一位体检医生应认真询问并做好记录。（三）体检表根据小学6年，初中3年的情况，将检查日期分为9年，请按照检查时间依次填写。（四）对于“检查项目”栏各项中，检查无阳性发现可填“无”或“正常”，发现阳性结果可填写病名、阳性体征或具体数据。（五）各地可根据具体情况对检查项目进行适当增补，增加项目填写在体检表“检查项目”中的空栏处。（六）检查医师检查完毕应签写全名，以示负责。（七）对体检中发现阳性体征或疾病的学生，学校应以书面形式告知学生或家长，并做好登记和随访。
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f姓名父母姓名
性别
民族
出生年月家庭住址
籍贯
建表时间联系电话
既往重要病史及时间：
检检查项目
年月身高Cm年月年月年月
查日期
年月年月年月年月年月
形
体重Kg
态
胸围Cm
及生理功能
肺活量Ml血压mmHg身体发育情况
医生签名
3
f检检查项目
年月心肺年月年月年月
查日期
年月年月年月年月年月
内
肝
科
脾医生签名右左裸眼视力右左
眼
矫正视力
右左
科
沙眼结膜炎色觉医生签名
4
f检检查项目
年月头部颈部胸部脊柱年月年月年月
查日期
年月年月年月年月年月
外科
四肢皮肤淋巴结
医生签名牙齿（龋齿）牙周
口腔科
医生签名
5
f检检查项目
年月耳年月年月年月
查日期
年月年月年月年月年月
耳
鼻
鼻
扁桃体
喉
医生签名结核菌素
实验
胆红素谷丙转氨酶血型
室
血常规
检查
医生签名
影像检查
6
医生签名
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