况
有无行政处
7
无
分记录
有无犯罪记
8
无
录
其他需要说9
明的情况
鉴定单位10
（全称）
广西大学
鉴定单位地11
址
电
邮
话
编
（单位）填写人（签名）：
填写日期：年月日
（加盖单位组织人事部门公章）
本表由中华人民共和国教育部监制
精品资料
f______________________________________________________________________________________________________________
附：认定机关联系电话：说明：1、表中第13栏由申请人填写；第411栏由申请人所在工作单位或者所
在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。
2、“编号”由教师资格认定机关填写。3、填写字迹应该端正、规范。4、本表必须据实填写。
广西省教师资格申请人员体格检查表
姓名
籍贯工作单位
________市___________县（区）
性年龄
别
身份证号码
职业
精品资料
申请资格种类
民
贴
族
相
片
处
f______________________________________________________________________________________________________________
通讯地址
联系电话
传染病
既往病史心理及精神病史
其他
（以上空白处由申请人如实填写）
右裸眼视力
左
矫正右视力左
矫正右度数左
辨色力
眼病
听力
左耳
米
右耳
米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部五
口腔唇腭官
咽喉齿
科
医师意见：
其他
身高外
淋巴科
四肢
厘米
体重脊柱关节
精品资料
千克
签名：医师意见：
f______________________________________________________________________________________________________________
皮肤
颈部
其他
血压营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统
肝腹部器官
脾内科
其他
精品资料
签名：医师意见：
签名：
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化验检查（附化验单据）
血常规
肝功能
尿常规
胸部透视
医师签名：
体检结论
主检医生签名：年月日
体检医院意见
体检医院盖章
年月
日
精品资料
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