人民医院护理查房记录
时间：2014年12月19日地点：外一科主持人：护士长张曼参加人员：
记录人：主要内容：一例“结肠Ca”病人的术后护理护士长张曼：“蒋先生，您好！昨晚休息得怎么样？”“睡得还行。”“我们现对你手术后是护理情况进行护理业务查房，以便我们更好的对您进行护理，希望得到你的配合，时间不会太长，期间您有任何不适，请你及时告诉我们好吗？”“好的。”“大家下午好！我们现在进行护理查房，现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况。”责任护士陈霞：“将加银，男，69岁，农民，因“手术探查发现结肠包块伴反复便血2月”于2014年12月15日11时01分收入我科，病员自诉在当地医院行阑尾手术，在术中探查发现结肠有一包块，医师建议到我院行结肠镜检，病员好转后出院，并反复出现便血，偶含有血便，于12月5日到我院行镜检，15日门诊以结肠Ca收入我科。既往身体一般，无传染病史，无食物药物过敏史，无重大外伤手术史。病员于18日在全身麻醉下行腹腔镜右半结肠切除术，术毕转入ICU观察治疗，于当日1650在ICU医护人员护送下携氧气枕平车推人病房，神志清醒，今天为手术后第二天，T：366P84BP17489SPO99现给予一级护理，禁食水，
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人民医院护理查房记录（续页）
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安置有腹引管一根，接胃管一根，插入长度60cm，右侧颈部深静脉（双腔）一根插入深度18cm。尿管一根，固定通畅，引出淡黄色尿液。根据病人病情提出以下护理问题及护理措施。问题1焦虑：与环境陌生，担心疾病、手术有关。护理措施：1）热情接待病人，安置床位，介绍医院环境和制度，介绍主管医生、护士及同室病友。2）提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3）经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。4）适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。让病人尽快适应环境。效果评价：病人焦虑减轻，以积极的态度接受治疗问题2低效型呼吸形态与腹部切口疼痛、腹胀使膈肌抬高，影响肺膨胀有关。护理措施：1）术毕返回病房后，予以心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时。严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。2去枕平卧6小时后，改为床头抬高30度，病人取半卧位，减少腹壁张力，减轻伤口疼痛，同时使膈肌下降，改善呼吸。3）定时翻身拍背，鼓励病人做深呼吸后有效咳嗽，咳嗽时用手按压腹部伤口，以减少震动引起的疼痛。效果评r