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限售股转让所得个人所得税清算申报表
填表日期：年月日
税款所属期年月日至年月日
金额单位：元（列至角分）
姓名
证券账户号
纳税人基本情况
有效身份证照类型国籍（地区）开户银行名称
中国境内有效联系地址及邮编
开户证券公司（营业
部）
名称地址
股票代码
有效身份证照号码有效联系电话开户银行账号
扣缴义务人编码邮编
股票名称
转让股数股
实际转让收入额
限售股转让收入及纳税情况
限售股原值和合理税费小计
限售股原值
合理税费
应纳税所得额
税率
应纳税额
×
已扣缴税额
应退（补）税额
我声明，此纳税申报表及所附资料是根据《中华人民共和国个人所得税法》及相关法律法规规定填写、报送的，我
声确保上述资料是真实的、可靠的、完整的。
明
纳税人签字
年月日
代理人（中介机构）签字或盖章：经办人：经办人执业证件号码：代理申报日期：年月日
主管税务机关受理专用章：
受理人：受理时间：年月日
国家税务总局监制
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填表须知
一、本表根据《中华人民共和国个人所得税法》及其实施条例和相关文件制定，适用于纳税人取得限售股转让所得已预扣预缴个人所得税款的清算申报，本表按月填写。
二、向主管税务机关提出限售股转让所得个人所得税清算申请的纳税人，应在证券机构代扣并解缴税款的次月日起个月内，由本人或者委托他人向主管税务机关报送本表。不能按照规定期限报送本表时，应当在规定的报送期限内提出申请，经当地税务机关批准，可以适当延期。
三、向主管税务机关提出限售股转让所得清算申请的纳税人，应区别限售股股票种类，按每一股票填写本表。即，同一限售股填写一张表。
四、填写本表应当使用中文。五、纳税人在向主管税务机关办理清算事宜时，除填报本表外，还应出示纳税人本人的有效身份证照原件，并附送以下资料：、加盖开户证券机构印章的限售股交易明细记录；、相关完整、真实的财产原值凭证；、缴纳税款凭证（《税务代保管资金专用收据》或《税收转账专用完税证》）；、税务机关要求报送的其他资料。纳税人委托中介机构或他人代理申报的，除提供上述资料外，代理人还应出示代理人的有效身份证照，并附送纳税人委托代理申报的授权书。六、本表各栏的填写说明如下：（一）填表日期：填写纳税人办理清算申报的实际日期。（二）税款所属期填写纳税人实际取得所得的年度、月份和日期。（三）纳税人基r