QRGS000120110531
珠海市工伤保险待遇申请表
单位名称职工姓名职工身份证号受伤时间就诊医院职工本人开户银行单位划款户名开户银行单位经办人单位意见：帐号周创立珠海市斗门区白蕉镇大托小学性别男联系电话受伤地点门诊或住院职工本人帐号年龄135白蕉连桥路门诊36
440421
2011年9月19日10时
斗门区井岸镇卫生院农村信用社
联系电话
（单位签章）年月日职工本人意见：
签字：年备注：
说明：
月
日
1、工伤职工医疗终结后，须填写好此表，单位经办人和工伤职工本人带齐所需资料到所属社会保险经办部门申请工伤保险待遇。2、医疗费、康复费已由个人垫支需划入职工个人账号的，在单位意见栏注明；伙食补助、市外就医交通食宿费已由单位先行支付，需划入单位账号的，同时在职工本人意见栏注明。3、工伤保险申报及咨询投诉电话：12333。
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