初次申报示范：
职业病危害项目申报表（2012年版）
单位：（盖章）XX公司主要负责人：（签字）张三日期：2016年8月18
日
申报类别
初次申报●变更申报○
变更原因
单位注册地址
企业规模
法定代表人职业卫生管理
机构劳动者总人数
广州市越秀区XX路XX号XX房（营业执照地址）工作场所地址
大○中●小○微○张三
有●无○30
行业分类注册类型联系电话职业卫生管理人员数
职业病累计人数
广州市越秀区XX路XX号XX楼XX房
印刷
集体企业XXXXXXX
专职X1兼职2
0
职粉尘类
有○无○
业
病化学物质类有●无○
危
害物理因素类有○无●
因
素种
放射性物质类有○无●
类其他
有●无○
接触人数接触人数接触人数接触人数接触人数
0接触职业
10
0
病危害总
0
人数：20
20
作业场所
职业病危害因素名称
接触人数可重复接触人数
职业病危害因素分布情况
印名刷称车间（作业场
所1）
包装车间
（作业场
所2）
溶剂汽油噪声…噪声
…
（不重复）10
10
10
1010
…
f填报人：张三
…合计
填表说明
20联系电话：XXXXXXXX
1【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。2【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。3【单位注册地址】指单位工商注册的地址。4【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。5【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。6【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。7【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GBT4754－2002）填报。8【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。9【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。10【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。如仅纸质申报，应分类填写。11【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。由计算机自动生成，网上申报不填。如仅纸质申报，应填写。12【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录r