附表14
医疗机构校验申请书
〖村卫生室〗
申
请
单
位：
（章）
法定代表人（主要负责人）（章）
登
记
号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构代码
申请日期
年
月
日
中华人民共和国卫生部制
f附表14－1
填表说明
1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2．附表142医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库
存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3．附表1424．附表1425．附表1426．附表142隶属关系所有制形式服务对象法定代表人在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填写要求同4。医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不
属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7．附表1438．附表1439．附表143在每项空格中填写相应项目的人数。管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统
康复治疗人员
康复治疗的人员。10附表14411附表145普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数
12附表14－5
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13附表56平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14附表56出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日
f附表142
医疗机构名称
医疗机构简况
开业日期年月
登记号医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它隶属关系⑼其它主管单位名称服务对象⑴社会医疗机构地址电话姓名出生年月职务最高学历占地面积资金总计服务方式床位数备注m2建筑面积万元固定资金m2传真性别□男□女专业职称姓名出生年月职务最高学历建筑面积中业务用房面积流动资金万元m2邮政编码□□□□□□性别□男□女专业职称⑵内部⑶境外人员⑷社会境r