原产地证明书申请书
申请单位及注册号码（盖章）：
证书号码：
申请人郑重声明：
本人是被正式授权代表申请单位申请办理原产地证明书和签署本申请书的。
本人所提供原产地证明书及所附单据内容正确无误，如发现弄虚作假，冒
充证书所列货物，擅改证书，自愿按照有关规定接受处罚并负法律责任。现将有
关情报申报如下。
申请单位
联系人
电话
序号HS编码货物名称进口成分生产企业数重量单位FOB值（美元）
1
2
3
4
5
发票号码
贸易方式（请在相应的“”内出打“”）
一般贸易
加工贸易
零售
展卖
其他
中转国地区
最终销售国越南
申请证书类型：（请在相应的“”内出打“”）
12口中华人民共和国出口货物原产地证明书
13口加工装配证明书
14口普惠制原产地证明书
15《亚太贸易协定》优惠原产地证明书；
16《中国一东盟自由贸易区》优惠原产地证明书
17《中国一巴基斯坦自由贸易区》优惠原产地证明书
18《中国一智利自由贸易区》优惠原产地证明书
19输欧盟蘑菇罐头原产地证明书
20烟草真实性证明书
21转口证明书
22口其他原产地证明书请列明
出口日期101010）
备注：
申报员（签名）台州佳代门机有限公司电话：
日期：年月日现提交出口商业发票副本一份原产地证明书一套以及其他附件份请予审核签证。注“进口成分”指产品含进口成分的情况如不含进口成分则填0若含进口成分则填进口成分占产品出厂价的百分比。
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