建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书
建设项目名称建设单位（公章）申请日期
f项目名称项目地址项目性质法定代表人联系人总投资概算（万元）实际总投资（万元）建设单位地址职业病危害预评价报告审核或备案严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查职业病危害控制效果评价单位职业病危害类别申请类别一般口较重口严重口备案口验收口职工总人数职业病危害接触人数职业健康检查上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌人数受培训主要负责人职业卫生培训应培训人数职业病防治计划和实施方案设置或指定的职业卫生管理机构职业卫生管理措施职业卫生管理制度和操作规程职业卫生档案盒健康监护档案职业病危害事故应急救援预案实际培训人数有口有口有口有口有口无口无口无口无口无口培训单位男女报告编制单位审核或备案时间设计单位审查时间新建口改建口扩建口技术改造口技术引进口
项目负责人联系电话职业卫生投资概算（万元）职业卫生实际投资（万元）邮政编码审核或备案机关审核批准或备案文号审查机关审查批准文号
f申报材料：口1：申请建设羡慕职业病防护设施竣工验收（备案）公函口2：建设项目职业病危害预评价报告备案通知书审核批复文件（复印件）口3：建设项目立项审批文件（复印件）口4：建设项目职业病防护设施设计专篇设计专篇审查批复文件（复印件）口5：建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）口6：建设项目职业病危害控制效果评价报告（附电子版）口7：建设单位和职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见口8：建设项目职业病防护设施竣工自验收情况报告口9：建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件）口10：职业病危害控制效果评价报告法律责任承诺书口11：职业病防护设施施工过程法律责任承诺书口12：职业病防护设施工程监理过程法律责任承诺书口13：职业病危害防治法律责任承诺书口14：其他相关材料
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建设单位意见：
建设单位主要负责人（签名）
（单位公章）
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