常规：WBC69×109L，N054，L046。
入院诊断：1急性支气管肺炎
f姓名：
病历记录（1）
性别：男
年龄：38岁
首次病程记录
页码：3科室：内病床：06
2012年05月09日1000
一、病历特点：
1、男，38岁。
2、咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷、呼吸困难2天。
3、自诉2月前受凉后开始咳嗽咳痰，咳嗽无规律，少量咳痰，多为白色黏痰，
曾自服“消炎止咳”药物和于当地诊所输液治疗（具体用药不详），效果不佳，
近2天来患者觉症状加重，出现呼吸困难及胸闷不适，为求诊治，遂入我院，
4、既往体健，否认药物过敏史。
5、体格检查：T376℃，P92次分，R24次分，BP13080mmHg，发育
f正常，营养中等，唇红咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及明显
干湿性音，心率92次分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动
自如。
5、辅助检查：
血常规：WBC69109L，N054，L046，
胸片：双下肺感染。
二、拟诊讨论：
1、拟诊：①急性支气管炎
三、诊断依据：
1、中年女性，38岁，咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷呼吸困难2天。
2、体格检查：T376℃，P92次分，R24次分。唇红咽部充血，扁桃体无
肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及音，心率92次分，律齐，无杂音，腹软，
无压痛及反跳痛，四肢活动自如。
3、血常规：WBC69109L，N054，L046。胸片：双下肺感染。
五、病例分型：B型
六、诊疗计划：
1、内科护理常规，二级护理，陪护，普食。
病历记录（2）
姓名：
性别：男
年龄：38岁
页码：4科室：内病床：06
2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。
3、完善入院相关检查。
f201205091140今随主治医师查看病人，患者诉全呼吸困难稍有好转，精神欠佳，饮
食可、睡眠较前改善，大小便正常。体查：P84次分，唇红咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及明显干湿性音，心率84次分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。克、布氏征阴性。化验室结果回报未见明显异常。主治医师查房后指示：①结合表现、体征及检查，同意目前诊断；②完善相关检查，积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。③因医院不能行药敏及培养检查，只能经验使用抗生素，患者血象白细胞无明显增高，结合临床症状，考虑病毒感染可能或在诊所使用抗生素所致，以上医嘱已遵照执行，今治疗续前继观。
20120510940今早查房，患者诉咳嗽咳痰好转，胸闷不适缓r