灵活就业人员社会保险补贴申报表
申请人姓名
性别
原工作单位
《就业失业登记证》号
城市居民最低生活保障证或其它证件号码
联系电话灵活就业情况：
家庭住址
出生年月社保职工编码
区街道（乡镇）社区
缴费属期
社会保险费实缴金额
养老保险
医疗保险
申请社会保险补贴起止时间
年月日至年月日
社区劳动保障工作机构初审意见：劳动保障事务代理机构审核意见：
经办人：
（公章）年月日
经办人：
（公章）年月日
本表一式两份，社区劳动保障工作机构、代理机构各一份
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