2
3
4
5
25您有皮肤湿疹、疮疖吗？
1
2
3
4
5
26您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
5
27您感到口苦或嘴里有异味吗（指口苦或口臭）
1
2
3
4
5
28您腹部肥大吗（指腹部脂肪肥厚）
1（腹围80cm，相当于尺）
2腹围8085cm，尺
3腹围8690cm，尺
4腹围91105cm，
尺
5（腹围105cm或尺）
29您吃喝凉的东西会感到不舒服或者怕吃喝凉
的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物
1
2
3
4
5
后会不舒服）
30您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗大便容易粘在马桶或便坑壁上
1
2
3
4
5
31您容易大便干燥吗
1
2
3
4
5
32您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
1
2
3
4
5
33您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）
1
体质类型
气虚质阳虚质阴虚质痰湿质
2
3
湿热质血瘀质气郁质
4特禀质
5平和质
得分
判断结果：
注：人群分类栏：在括号内打“∨”。
填表人：
填表日期
年月日
中医药健康管理服务记录表2
档案编号：□□□□□□□□
中医药健康管理服务记录表
姓名：
性别：
年龄：岁联系电话：
人群分类：
中医体质类型：
。
日期：
年月日
方式：1门诊2家庭3电话□
f情志调摄
起居调摄
饮食调养
运动保健
季节养生
推荐食疗方
中医适宜技术保健
其他
指导医生签名：
居民签名：
中医药健康管理服务记录表3
档案编号：□□□□□□□□
糖尿病患者中医药健康管理服务记录表
姓名：
性别：
年龄：
岁
日期：
年月日
方式：1门诊2家庭3电话□
f现患症状
□烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌红少津苔黄，脉滑数或弦数。□乏力，气短，自汗，动则加重，咽干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便秘结，腰膝酸软，
舌红或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱。□乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸软，耳廓焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿，或五更
泻，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉细无力。□肢体麻木或刺痛、头痛，胸痛，胁痛，半身不遂，面有瘀斑，唇色暗红。
辨证分型□阴虚燥热调养原则□养阴清热
□气阴两虚□益气养阴
□阴阳两虚□温阳育阴
□血瘀兼证□活血化瘀
推荐食疗方
□冬瓜汤：冬瓜250g，洗净切粒，煲汤，放入调料即可。□菠菜拌藕片：菠菜、鲜藕各200g。将菠菜拣翠嫩者，洗净，入沸水中稍焯；鲜藕去皮切片，
入开水氽断生；以上二物加入盐、麻油、味精拌匀即可。□杞蓣粥：山药、枸杞适量，r