山东省特种作业人员培训考核登记卡
（所在单位盖章）
姓名
性别
年龄
文化程度
本工种工龄
照片
身份证号
工作单位
单位地址
联系电话
申报工种
申报操作项目
主要学历与工作经历
理论考试成绩
实作考试成绩
填报说明：所有栏目均为必填项，不得空缺。
（考试机关盖章）年月日
f附件1：
特种作业操作人员健康查体表
登记
字号
姓名
性别
身份证号
申报特种作业专业工作单位
联系电话：
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身高（cm）听力
左耳
体重（kg）右耳
精神状态
医师检查意见：
视力辩色力
血压
左眼左眼
右眼右眼脉搏
（签字）年月日
医师检查意见：
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病腹腔器官疾病
心电图（可或缺）
（签字）
年月日
骨骼及关节
四肢脊柱
医师检查意见：（签字）
年月日
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、本人确认有无及签名：
震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
年月日
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）年月日
培训机构意见
要求：①体检应在市级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。
②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力43以上）；辩色力（无
红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、
脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹
症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
主管人签名：
（培训机构公章）
年月日
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