响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构筑物安全的拆除工程□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程
六、其
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及
以上的网架和索模结构安装工程他□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准
的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
总监理工程师（签字）：
项目负责人（签字）：
施工单位（盖章）年月日
监理单位（盖章）年月日
建设单位（盖章）年月日
8
f表5131工程名称：C1C4厂房、宿舍楼
专项施工方案报审表
致：张家港市金明建设项目管理有限公司（监理单位）
兹报验：□1基坑支护与降水工程专项施工方案□2土方开挖工程专项施工方案□3模板工程专项施工方案□4起重吊装及安装拆卸工程专项施工方案□5脚手架工程专项施工方案□6拆除、爆破工程专项施工方案□7其他危险性较大的工程专项施工方案
编号：
本次申报内容系第1次申报，申报内容施工企业技术负责人已批准。
附件：
项目监理机构签收人姓名及
时间
承包单位项目经理部（章）：项目经理：孔凡爱日期
承包单位签收人姓名及
时间
专业监理工程师审查意见
总监理工程师审核意见：
专业监理工程师：
日期
项目监理机构章总监理工程师：
注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
日期：
9
f表5132工程名称
专项施工方案审批表（总包）
C1C4厂房、宿舍楼
日期
施工单位专项施工方案内容简述：
江苏永泰建造工程有限公司
专项施工方案附在表后编制人签名审核部门技术安全
质量
审核意见
总承包单位技术负责人审批意见：
审核人
审核日期
签名：
（总承包单位公章）：
年月日
10
f表5133工程名称
施工单位专项施工方案内容简述：
专项施工方案审批表（分包）
日期
专项施工方案附在表后编制人签名审核部门技术安全
质量
审核意见
分包单位技术负责人审批意见：
审核人
审核日期
签名：
（分包单位公章）：
年月日
11
f表5134
超过一定规模危险性较大的分部分项工程
时间地点论证内容
单位名称
专项施工方案专家论证会签到表
姓名
专家组成员职称
专业
签名
联系方式
单位名称
姓名
施工单位职务
专业
签名
联系方式
单位名称
姓名
监理单位职务
专业
签名
联系方式
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