维修表第1页共4页
四川省机动车维修经营开业经营申请表
申请人基本信息
申请人名称
受理行政许可机关专用
（要求填写企业全称或企业预先核准全称、个体经营者姓名，已注册企业应加盖企业公章。）
负责人姓名联系电话经办人姓名联系电话通信地址邮编_
身份证号码
__
身份证号码
__
电子邮箱
基本信息注册资本________________________停车场面积______________________厂房面积______________________接待室面积____________________
维修类型
请选择拟申请的经营范围，在选择项前的□内划√。
□汽车维修□摩托车维修
□危险货物运输车辆维修□其他机动车维修
维修类别
□一类□二类□三类
f维修表第2页
共4页
设备情况
数量（台）自备或外协出厂时间
设备种类
型号
产地
与表内名称不一的，可在空白栏中填写。表格不够，可另附表。
f维修表第3页
共4页
拟聘用技术人员和从业人员情况
序号姓名性别年龄岗位职务职称是否持证备注
1234567891011121314151617181920
表格不够，可另附表填写
f维修表第4页
共4页
申请材料核对表
请在
中划√
1、四川省机动车维修经营开业申请表（本表）2、负责人身份证明，办理人身份证明和委托书3、技术人员汇总表及相应职业资格证明4、维修检测设备及计量设备检定合格证明复印件5、提供与其经营业务相适应的设备、设施清单6、提供环境保护措施证明7、提供工商部门名称核准通知书复印件8、经营场地、停车场面积材料，土地使用权及产权证明及场地租赁合同原件及复印件9、提供健全的维修管理制度文本应包括以下四个制度（1）维修质量管理制度（2）设备管理制度（3）安全管理制度（4）服务质量承诺制度
只有上述材料齐全有效后，您的申请才能受理
声明
我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路运输经营许可将被吊销。我承诺我将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规的规定。
负责人签名负责人职位
日期
（如系个人申请不必填写“负责人职位”项）
fr