餐饮服务许可证变更申请书
（含补办）
申请单位
（公章）
申请日期
茂名市茂南区食品药品监督管理局制
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f填表说明
一、本申请表从即墨政务网（wwwjimogovc
）下载。（申请人请登录即墨政务网在“站群导航”栏内点击即墨市药监局，在“办事大厅”栏内下载申请表）。二、本申请书由申请者填写后交即墨市食品药品稽查大队辖区中队，审核合格后交市民大厅食品药品监督管理局窗口。三、申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。四、所有申报资料应用A4规格纸张打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）。五、已登记注册的单位所有资料应逐页加盖申请单位公章或骑缝章，未登记注册单位的申报资料须由申请单位法定代表人（业主、负责人）逐页签字。六、申报资料要按顺序排列成册。七、市民大厅食品药品监督管理局窗口咨询电话：85053033
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f项
目
原核准登记事项
申请变更登记事项
单位名称法定代表人（负责人或业主）注册地址地址更名许可类别布局流程主要卫生设施备注项目补办经济性质使用面积（m2）职工人数联系人电话固定资产（万元）原许可证号应体检人数邮编
保证书
本单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所附资料中的数据均为研究和监测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位（盖章）
法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日
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f所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、餐饮服务许可证变更申请书；□2、变更后的营业执照复印件；□3、原许可证原件；□4、法定代表人变更证明（任命书或董事长会议说明）□5、属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人或负责人、业主委托书及委托代理人身份证明；□6、原核准单位提供的书面变更申请书；□7、地址更名须出具当地公安机关派出所机构的证明材料；□8、遗失后六十日内登载的餐饮服务许可证遗失声明的报刊原件；□9、关于餐饮服务许可证遗失及申请补发的有关情况说明。若变更许可类别、备注项目、布局流程、主要卫生设施还需提供以下材料：□1、加工经营场所平面图（需标明各功能间名称、面积，清洗、消毒等卫生设施位置，门、窗位置，人流、物流走向）；□2、关键环节加工规程及主要卫生设施情况；□3、食品安全管理制度及突发事件应急预案；□4、新建、改建、扩r