企业安全生产标准化
自评报告
企业名称：天津市宝坻区大世界加油站所属行业：危险化学品自评得分：自评日期：专业：汽柴油自评等级：三级年月□否□否日
是否在企业内部公示：√是是否申请评审：□是
国家安全生产监督管理总局制
1
f一、基本情况表
企业名称地址企业性质安全管理机构员工总数固定资产倒班情况法定代表人联系人自评等级□一级专职安全特种作业2人管理人员人员30万元主营业务收入倒班人数□有□没有及方式6人电话电话手机□二级传传真真0人万元天津市宝坻区大世界加油站天津市宝坻区大口屯镇津围公路60公里处□国有
√集体
□民营□私营□合资□独资□其它
电子信箱□三级□小微企业
本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□小微企业□无如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
本企业安全生产标准化自评小组主要成员
姓组长成员
名
所在部门职务职称
电话
备注
2
f二、企业自评总结
1企业概况。2近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。3企业安全生产标准化创建过程及取得成效。
3
f三、评审申请表
1企业是否同意遵守评审要求并能提供评审所必需的真实信息□是□否2企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件未实施安全生产行政许可的行业不需提供◇自评扣分项目汇总表3企业自评得分：4企业自评结论：
法定代表人签名：5上级主管单位意见：
（申请企业盖章）年月日
负责人签名：6安全生产监督管理部门意见：
（主管单位盖章）年月日
负责人签名：
（安监部门盖章）年月日
4
f自评报告填报说明
1“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。2“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3“企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模包括职工人数、年产值、伤亡人数等，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模产量和业务收入，在行业中所处地位r